記入見本を参考に記入漏れのないように記載をお願いします。未記入箇所がある場合、審査が保留となり返戻の対象となりますので、不明点は必ずご相談ください。
・医師の意見書:原本 ・ 治療用装具費用の領収書:原本
※下肢装具のみ写真添付必須
健保組合
毎月10日締め月末営業日支給
※主治医の意見書記入日の翌々月以降の審査となりますので、あらかじめご了承ください。