＜記入について＞

• 記入見本をご確認のうえ、漏れのないようにご記入ください。
• 未記入や不備がある場合、審査を開始できず保留（返戻）の対象となります。ご不明点があれば事前にご相談ください。

＜審査期間について＞

• 申請内容の確認や医療機関等への照会が必要になる場合があります。
• その際は審査に1～2か月程度お時間をいただくことがあります。予めご了承ください。

〈医科・歯科で診療を受けた場合〉

• 領収書：原本
  療養費の支給申請には、実際に支払った費用を証する書類の添付が必要です。

• 診療報酬明細書（レセプト）：原本
  療養費審査には「傷病名・原因・発病（負傷）年月日・傷病の経過」の確認が必要なため患者向けに発行される「診療明細書」では審査に必要な情報を満たすことが出来ません。

※レセプトの発行は医療機関に依頼が必要です。

※医療機関から「レセプトは作成していない」と案内された場合、下記リンクの「簡易回答様式（医科・歯科）」をご提示のうえ、必要事項のご記入を医療機関へご依頼ください。医療機関によっては文書作成に掛かる費用（文書料）が発生する場合があります。文書料は健康保険の給付対象外につき、健保でのお支払いはできません（自己負担）。費用の有無や金額は作成前に医療機関へご確認ください。

・簡易回答様式＿医科

・簡易回答様式＿歯科

〈調剤薬局で調剤を受けた場合〉

• 領収書：原本
  療養費の支給申請には、実際に支払った費用を証する書類の添付が必要です。

• 調剤明細書（薬剤・点数の内訳）
  調剤分についてはレセプトの提出は不要。調剤明細書の添付で足ります。

〈あん摩・マッサージ・はり・きゅうの施術を受けた場合〉

• 領収書：原本
  療養費の支給申請には、実際に支払った費用を証する書類の添付が必要です。

• 施術内容及び傷病名（症状）が記載された書類（診療報酬明細（レセプト）に代わるもの）
  保健医療機関ではないため、医科・歯科のような「診療報酬明細書（レセプト）」は作成されません。このため、療養費審査に必要な「傷病名（病状）・発病（負傷）年月日・施術の理由・施術内容」が確認できる書類（施術証明書等）をご提出ください。

ネスレ健康保険組合

社内便：神戸本社 HIS 給付担当　宛

郵　送：住所はページ下部をご確認ください。

すみやかに申請してください。

立て替え払いの申請は、立て替え払いをした日の翌日から2年以内に行わない場合、時効により請求権が消滅します。

• 立て替え払いをしたとき

• 根拠となる法令：健康保険法施行規則第66条第2項 及び 健康保険法施行規則第66条第1項第3号