医療費を立て替えたとき
健康診断・人間ドックを受けるとき資格確認に関する手続き扶養家族に関する手続き病気やケガをしたとき病気療養で長期間休むとき医療費を立て替えたとき治療用装具を申請するとき出産したとき退職するとき
医療費を立て替えたとき
申請書類

記入見本を参考に記入漏れの内容にご記載ください。未記入箇所がある場合、審査が保留となり返戻の対象となりますので、不明点はご相談ください。
療養費支給申請書
添付書類

・領収書：原本

・病院で発行される「診療報酬明細書（レセプト）」：原本
※病院受診の場合、傷病名の記載のない診療明細書は不可。病院でレセプトを受領のうえご提出ください。
※調剤薬局に処方箋を提出した場合には、領収書とともに受領した調剤明細書を添付。レセプトは不要。
※あんま・マッサージ・はり・灸の施術を受ける場合には、診療報酬明細書に代わる施術内容および傷病名が記載　された書類をご提出ください。
提出先

健保組合
詳細情報
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